Réforme de l’assurance-maladie

Publié le 9 février 2005 en accès
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Le mouvement social, et singulièrement le mouvement mutualiste, n’a pas reçu pour mission d’être un porteur de bonnes ou de mauvaises nouvelles. Nous ne sommes pas plus des anges annonciateurs que des Cassandre. Pourtant comment ne pas se convaincre que la loi du 13 août 2004 telle qu’elle s’applique au rythme des dizaines de décrets et d’arrêtés qui tombent périodiquement plutôt que de résoudre la crise dans laquelle se trouve la Sécurité sociale et le système de soins les plonge au contraire, l’un comme l’autre, dans de nouvelles difficultés. Encore une fois notre position n’est pas celle de l’observateur distancié qui peut prendre d’autant plus de recul avec les événements qu’il ne se sent en rien concerné par eux. La mutualité au contraire est impliquée à double titre. D’abord, contre l’idée de maintenir un statu quo, nous n’avons jamais cessé de clamer, et ce depuis des années, la nécessité d’une réforme d’ensemble de notre régime de protection sociale dont on fêtera cette année le soixantième anniversaire de sa création. Ensuite, nous n’avons jamais masqué notre ambition de tenir dans cette réforme une position centrale pour la raison simple que la réalisation d’un partenariat solide entre les régimes complémentaires et la Sécurité sociale est une condition indispensable pour tout développement d’un régime de protection sociale vraiment solidaire. C’est-à-dire faisant reculer concrètement les inégalités sociales d’accès aux soins. Est-ce cette ambition que la puissance publique a voulu exploiter en ne retenant que la forme de nos propositions tout en rejetant leur contenu ? Faudra-t-il rappeler par le menu détail comment nos propositions en matière de gouvernance, de réorganisation des soins et de responsabilisation des acteurs par une vrai démocratie participative ont été dévoyés de leur objectif originel. Dire cela ce n’est pas dresser l’inventaire ni de nos désillusions ni de nos échecs. Pour la bonne raison que les propositions sur lesquelles le mutualisme a su se rassembler conservent, j’en suis convaincu, une réelle force d’entraînement pour le mouvement social. Voilà pourquoi nous pouvons hausser le ton et réaffirmer la force de nos propositions.

Nous sommes, en effet, plus que jamais devant une crise démocratique quand on voit à quoi a été réduite la nouvelle gouvernance de l’assurance maladie. Le paritarisme qui soi-disant aurait été restauré est un paritarisme godillot. Derrière le directeur général de l’Uncam il y a le pas de deux du Medef et du gouvernement avec en toile de fond des conseils qui ne sont même pas des chambres d’enregistrement puisque tout le monde aura pu observer que l’Uncam ne s’est même pas prononcée sur la convention médicale elle-même mais tout au plus sur un avis motivé et motivé par on ne sait quoi. La situation devient difficile pour les partenaires sociaux. Quand à la mutualité le moment est peut-être venu, pour elle, de se demander si elle doit continuer à cautionner longtemps encore par sa présence au sein du conseil de la Cnam ce coup d’état permanent contre la démocratie sociale. Car aucun acteur social ne doit nourrir la moindre illusion. La situation deviendra carrément intenable quand le comité d’alerte demandera aux caisses d’assurance maladie de présenter des propositions pour ramener les dépenses de santé remboursées dans les clous de l’Ondam. Qui peut douter, en effet, que les comptes ne franchiront pas la ligne jaune tracée par la loi de financement. Mais au nom de quoi des acteurs qui n’ont prise sur rien, ni sur les recettes ni sur les dépenses, devraient ils ensuite assumer des responsabilités pour rétablir les comptes de l’assurance maladie ? Je ne vois rien, en effet, dans les mesures officielles qui soit de nature à résoudre les déficits structurels de nos comptes sociaux. Je ne vois rien qui réorganise profondément l’offre de soins de façon à renforcer l’efficience du système et son accessibilité pour tous. Je ne vois rien qui soit de nature à limiter le ticket modérateur mais en revanche j’entends la volonté du ministre de limiter aux plus modestes la procédure du tiers payant mise en place à l’initiative des mutuelles. Et j’observe aussi que la nouvelle convention médicale négociée pratiquement en ligne directe entre les syndicats médicaux et le pouvoir politique remet en cause des tarifs opposables en élargissant le champ des dépassements d’honoraires aux spécialistes du secteur 1. Cette convention, j’en suis convaincu, n’est pas promise à un bel avenir. Elle est déjà contestée parce qu’elle est hautement contestable. Il ne s’agit pas en disant cela de soutenir une catégorie médicale contre une autre, une organisation plutôt qu’une autre. Nous avons su dire, en son temps, notre opposition résolue à la maîtrise comptable instaurée par le plan Juppé, pour affirmer avec la même franchise notre hostilité à cette dérégulation catégorielle qu’organise la nouvelle convention médicale alors qu’il faudrait mettre en place une vraie coordination des soins traçant un parcours de qualité et d’équité. Car hier comme aujourd’hui c’est l’intérêt du patient, figure centrale du système, qui fixe notre ligne de conduite plutôt que telle ou telle affinité partisane. Nous sommes contre tous les corporatismes et pour un seul patriotisme, celui du citoyen patient. Cette convention se caractérise par un coût plus élevé de la médecine de ville sans apporter aucune amélioration supplémentaire. Se soigner demain deviendra plus compliqué, plus difficile à défaut d’une véritable permanence des soins organisée dans le cadre d’une démographie médicale mieux répartie et donc pleinement encouragée y compris avec le soutien des mutuelles.

Cette convention brise la notion de solidarité entre générations. Pour la première fois dans l’histoire de la Sécurité sociale les honoraires pourront varier selon l’âge du patient. Ici il s’agit des enfants avec la constitution de deux groupes d’âge, les moins de 2 ans et les moins de 16 ans. Et demain une tarification distincte pour les personnes âgées sera-t-elle encouragée ? Cette modulation selon les âges montre toute l’absurdité à laquelle est arrivée une tarification à l’acte à bout de souffle. Certes le débat sur le mode de rémunération des médecins de ville est aussi vieux que la médecine libérale elle-même. Simplement peut-on se mettre enfin d’accord pour dire qu’il est de l’intérêt de tous de mettre en oeuvre une tarification qui réponde à toutes les questions qui ne pourront pas trouver de solution durable et équitable dans le cadre du seul paiement à l’acte ?

Cette convention nous confronte directement à un problème de solidarisation « générationnelle » des prises en charge collectives. La question n’a rien d’anecdotique quand on sait que les dépenses de santé sont fortement concentrées sur des groupes d’âges ou sur les groupes les plus malades. Le parcours de soins est détourné de sa fonction. Il sert à multiplier les possibilités de dépassement. Or les dépassements sont essentiellement supportés par les gens les plus malades. Une meilleure « protocolisation » des soins ALD aurait dû affronter cette question des dépassements d’honoraires plutôt que d’organiser un transfert de charge des soins de longue maladie sur les complémentaires. Car on ne peut pas laisser Xavier Bertrand dire que les mesures prises par le gouvernement d’un côté et par la convention médicale de l’autre seront sans conséquence sur les dépenses et les cotisations des complémentaires quand il est maintenant montré que le surcoût prévisible de ces transferts de charges sera au total proche de 7 % dès cette année.

Alors la mutualité doit-elle solidariser ces transferts en modifiant ces garanties ou bien doit-elle encourager la régulation efficiente du système de soins en ne solidarisant que les dépenses socialement et médicalement utiles ? Je pense que la mutualité peut entraîner tous les acteurs de l’Unocam à exclure totalement la prise en charge des dépassements d’honoraires ou de diminution des remboursements quand le patient ne respecte pas le parcours de soins. Les régimes complémentaires ne sont pas là pour « solvabiliser » une inflation sans fondement des dépenses de santé quand bien même je suis d’accord pour réformer le financement de la Sécurité sociale en l’appuyant davantage sur les richesses créées. Cela dit, les mutuelles ne sont pas là davantage pour permettre aux syndicats médicaux d’obtenir des régimes complémentaires ce qu’ils n’auraient pas obtenu de l’Uncam dans le cadre des négociations conventionnelles.

Nous sommes maintenant face à nos obligations de gestion et à nos devoirs d’action. Les Mutuelles de France avec leur campagne de « pétitionnement » les assument déjà. Cette campagne il faut lui donner un nouveau souffle tout en travaillant au rassemblement des organisations sociales. Avec les professionnels de santé, bien sûr, avec les associations bien évidemment et avec les syndicats tout aussi certainement. Il ne s’agit pas de courir après une « unité » mythique mais bien de se rassembler en privilégiant tous les axes de rapprochement possibles.



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